每次产检都说正常,怎么就胎死宫内了?

2019-10-05 03:11 来源:未知

原标题:每次产检都说正常,怎么就胎死宫内了?

提到了胎儿宫内窘迫的这个问题,相信这是很多准备分娩的母亲所共同担心的问题之一。胎儿宫内窘迫是因为子宫缺氧导致的症状之一,而且非常容易危及到胎儿的生命和健康,严重地甚至会胎死腹中等。因此正在怀孕中的妈妈,一定要定时到医院做好产检,否则这类情况的发生。那么到底胎儿宫内窘迫的症状和表现是怎么样的呢?

脐带是连接胎儿与母亲的纽带,是胎儿生命的桥梁,它一端连结于胎儿的脐轮,另一端连接于胎盘。脐带由两根脐动脉和一条脐静脉以及包裹于它们表面的胶冻状组织----华尔通氏胶所组成。通过脐带,胎儿从母亲获得氧气以及所需的各种营养物质;通过脐带,胎儿的代谢废物传至胎盘、母体而排出体外。一旦脐带出现异常就会导致血流受阻,结果引起胎儿宫内窘迫、宫内缺氧、胎儿生长迟缓、新生儿窒息等问题。

1病历摘要患者,23岁,因妊娠39+6周,胎心监护异常30分钟,于2018年10月23日10时37分急诊入院。患者平素月经规律,G1P0,既往无其他疾病。孕13+周在我院首次建档,核实孕周相符。孕期在我院规律产前检查。孕期查血常规示:血红蛋白波动于85~110g/L,血清铁蛋白正常,平均红细胞体积75fl,行地中海贫血基因检测未见异常。孕期行无创DNA检查示低风险。妊娠31+6周在我院行肝功能、总胆汁酸检查,结果示总胆汁酸10.6μmol/L,丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常。妊娠33周我院复查:总胆汁酸8.5μmol/L,丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常。孕期患者无皮肤瘙痒等。妊娠36+6周我院超声检查示:胎先露头,双顶径91mm,头围324mm,腹围316mm,股骨长度71mm,羊水指数82mm,脐动脉S/D值2.62~3.26,搏动指数1.16,大脑中动脉S/D值4.21,PI1.49。胎心监护示无负荷试验反应型。妊娠38周患者复查超声:羊水指数135mm,脐动脉S/D值3.05~4.00,PI1.07,大脑中动脉S/D值3.68,PI1.42。胎心监护示NST反应型。门诊告知胎儿宫内缺氧风险,患者阴道分娩意愿强烈,1天后复查超声。孕38+1周复查超声示:羊水指数118mm,脐动脉S/D值2.51,PI0.90,大脑中动脉S/D值3.81,PI1.33。胎心监护示NST反应型。妊娠38+4周及39+2周复查胎心监护均为NST反应型,患者因自身原因妊娠39+2周未行超声检查。入院前5+小时,患者出现不规律下腹痛,自述间隔7~8分钟,无阴道流血流液,无胎动异常。入院前30分钟,患者在我院常规胎心监护示Ⅱ类胎监,胎心基线高,波动于160~170bpm,中度变异,有加速,无减速,宫缩间隔4~5分钟,持续20+秒,立即入院。入院诊断:①急性胎儿窘迫?②G1P039+6周孕临产。入院后立即行急诊超声检查,头先露,无脐带绕颈,羊水指数104mm,胎心率59bpm,考虑胎心过缓,处于濒死状态。与患者及家属沟通后立即启动剖宫产绿色通道,入院后10分钟左右快速进入手术室,床旁再次超声检查,提示已无胎心搏动,胎儿死亡。证实胎儿死亡后,手术取消,转入待产室待产。入院后2小时,孕妇宫缩频繁,约4~5分钟/次,持续30+秒。阴道检查:骨盆无明显异常,宫口开大2cm,羊膜囊突,先露头,高位-1。入院后4小时胎膜自破,羊水Ⅲ度,黄绿色,黏稠,量正常。入院后5小时宫口开全,顺娩一死女婴,体质量2900g,外观发育未见明显异常。胎儿娩出9分钟后胎盘自然娩出,见胎盘母面毛躁,水肿增厚,约19cm×20cm×4cm,质量约680g,脐带长35cm,扭转不良。患者及家属拒绝尸检,沟通后取胎盘、脐带组织送检。入院后辅助检查:血常规检验:白细胞总数17.36×109/L,红细胞总数4.46×1012/L,血红蛋白112.0g/L,血细胞比容0.366,血小板175×109/L,中性粒细胞百分比80.50%。入院肝功能结果:总胆红素11.2μmol/L,结合胆红素5.6μmol/L,未结合胆红素5.6μmol/L,丙氨酸氨基转移酶38U/L,天门冬氨酸氨基转移酶32U/L。未行总胆汁酸检测。免疫检验:乙肝病毒表面抗原阴性、乙肝病毒表面抗体阳性。血凝检查:纤维蛋白原5.21g/L,纤维蛋白降解产物6.1μg/ml,D二聚体2.90mg/L。产后第1天完善血生化检查:总胆汁酸53.7μmol/L,丙氨酸氨基转移酶35U/L,天门冬氨酸氨基转移酶30U/L。由于患者孕期检查未见明显异常,临产后出现胎儿急性窘迫,短时间内进展为胎死宫内,产后第1天才发现总胆汁酸水平极高,病例特殊,故针对胎儿死亡原因及孕检过程中存在的问题进行讨论。2讨论胡小靖:总结病史特点,患者初产妇,孕期规律产检,轻度贫血,余辅助检查未见明显异常。孕31+6周总胆汁酸10.6μmol/L,丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常。孕33周复查:总胆汁酸8.5μmol/L,丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常。孕期患者无皮肤瘙痒等。晚孕期出现一过性羊水减少,仍在正常范围,后期复查恢复正常。孕36~38周脐动脉S/D值升高,38+1周复查正常,期间胎心监护均正常。患者亦无胎动异常的主诉。入院前5小时,患者先兆临产,入院前30分钟门诊常规胎心监护提示Ⅱ类胎监,胎心基线高,波动于160~170bpm,宫缩间隔4~5分钟,持续20+秒,立即绿色通道入院。入院诊断:①急性胎儿窘迫?②G1P0,39+6周孕临产。患者入院后立即复查超声,提示胎心过缓,胎心率59bpm。与患者及家属沟通后,立即启动绿色通道行剖宫产,术前再次复查超声提示胎心胎动无。患者临产后快速分娩死胎,检查胎儿外观未见异常;检查羊水Ⅲ度,黄绿色,黏稠;脐带扭转不良;胎盘水肿增厚。病例中患者虽妊娠38周前出现脐动脉S/D值升高,但大脑中动脉S/D值均正常,胎心监护及胎动均正常,孕38周后复查脐动脉S/D值亦正常,故不考虑慢性胎儿窘迫。患者临产后快速出现胎心异常,发生在产程中,进展迅速,快速由胎心过速变化为胎心过缓,最终胎心胎动消失,故考虑急性胎儿窘迫。急性胎儿窘迫常因脐带、胎盘等因素引起,常表现为胎心率异常,羊水粪染等。本病例以胎心率异常为主要表现,分娩时发现羊水粪染,考虑胎儿存在急性缺氧,缺氧导致胎儿肛门括约肌松弛、排便,故羊水粪染无法用于判断胎儿窘迫原因。病例中患者孕期无其他合并症及并发症,产前超声检查未发现脐带、胎盘异常,胎心监护提示规律宫缩,无宫缩过强表现,故产前急性胎儿窘迫原因不明,但可以明确的是胎儿是由于急性缺氧导致的死亡。当然,入院后的血液生化结果确实对胎儿死亡的原因提供了最有力的佐证。罗欣:死胎一直是困扰产科医师的问题,死胎的病因包括母体因素、胎儿因素、脐带因素、胎盘因素及一些尚不确定的因素。本例死胎发生在晚孕期,临近预产期,死胎发生前无胎动异常,规律宫缩后出现胎心率异常改变,短时间内进展为胎死宫内。结合入院后血生化结果,总胆汁酸异常增高,考虑重度妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)导致的胎儿死亡,补充诊断重度妊娠期肝内胆汁淤积症。ICP是妊娠期特有并发症,主要导致围产儿死亡率增加,此类病例往往发病突然,难以预测,结合本病例早期的诊治结果,结局更加无法预料。本病例此时应诊断为轻度ICP。但由于患者妊娠33周复查总胆汁酸及转氨酶水平均正常,未作轻度ICP的诊断,导致后期未及时复查总胆汁酸及转氨酶,进而忽略了后期发展为重度ICP的可能,最终临产后因胎儿不能耐受宫缩出现死亡。依据2018年孕前和孕期保健指南,推荐ICP高发地区患者妊娠32~34周行肝功能、血清胆汁酸检测,本例患者妊娠33周我院复查总胆汁酸8.5μmol/L,丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常,基本排除ICP诊断。虽然目前指南推荐妊娠32~34周进行总胆汁酸及转氨酶的测定,但实际上,临床中仍有少数患者此孕周范围内总胆汁酸及转氨酶结果均正常,而在妊娠35周开始出现升高,甚至达到重度ICP标准,针对这部分患者,是否需要在妊娠35~37周复查胆汁酸水平及转氨酶水平,由于病例报道少,结合卫生经济学,目前各指南没有相关指导,但这确实值得探讨研究。本病例患者产前常规检查肝功能结果正常,没有皮肤瘙痒症状,正因为妊娠31+6周总胆汁酸水平轻微增高,警示我们产后复查胆汁酸水平寻找死胎原因,否则又是1例不明原因的死胎。邵勇:ICP作为最常见的妊娠期特有肝病,地区差异明显,四川、重庆地区作为ICP高发地区,应重视其筛查与治疗。ICP的危害主要在于总胆汁酸对胎儿的危害。母体胆汁酸可通过胎盘在胎儿及羊水中聚集。正常妊娠中,胎儿血清胆汁酸水平高于母血胆汁酸水平,母胎间的胆汁酸浓度差利于胎儿胆汁酸经胎盘转运至母体系统,借母体的肝胆系统排出体外。但在ICP患者中,该浓度梯度逆转,导致胎儿总胆汁酸聚集。胆汁酸具有细胞毒性,浓度过高损伤细胞功能,刺激胎盘表面血管痉挛,引起胎儿储备能力下降,导致胎儿窘迫甚至突然死亡。母体胆汁酸水平越高,胎儿危害越大。由于总胆汁酸水平与围产结局密切相关,目前指南均以总胆汁酸水平作为病情严重程度的分度标准。我国2015年ICP诊疗指南中,依据总胆汁酸水平将ICP进行了分度:轻度:①血清总胆汁酸≥10~40μmol/L;②临床症状以皮肤瘙痒为主,无明显其他症状。重度:①血清总胆汁酸≥40μmol/L;②临床症状:瘙痒严重;③伴有其他情况,如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者;④早发型ICP:国际上尚无基于发病时间的ICP分度,但早期发病者其围产儿结局更差,也应该归入重度ICP。总胆汁酸水平≥40μmol/L,死胎发生风险明显增加,而死胎发生的时间,主要集中在孕37周以后,随着妊娠孕周增加,死亡风险越高。针对重度ICP患者,建议妊娠34~37周间终止妊娠,由于重度ICP患者胎儿耐受宫缩能力下降,分娩方式建议选择剖宫产。回顾本病例,由于妊娠33周总胆汁酸水平及转氨酶水平正常,后期未行复查,根据分娩后总胆汁酸水平,分娩前患者属于重度ICP,也就可以解释为何胎儿临产后快速出现死亡,主要原因是母体胆汁酸水平过高,胎儿无法承受规律宫缩。张华:迄今为止,对于ICP孕妇的胎儿缺乏特异性监测指标,所以ICP致死胎的发生防不胜防。临床上胎儿宫内状况的监测,主要以孕妇自身感受胎动、超声监测及电子胎心监护为主。但通过本病例需认识到,胎心监护及超声检查的局限性,ICP可以发生不可预测的胎儿死亡,超声血流监测及胎动可以无任何预兆。本病例中胎心监护最后发现了胎心率异常,抓捕到死胎发生的拐点,但已经无法改变围产结局。所以针对ICP死胎的预防,仍需集中在早期诊断及治疗上,合理选择分娩时机及分娩方式。目前ICP的发病原因不明,可能与遗传易感,家族聚集相关。针对本病例患者,应再次追问其家族史,一级亲属有无ICP发病史。由于患者下次妊娠发生重度ICP及死胎的风险仍高,应加强宣教,本次妊娠结束后仍需密切随访总胆汁酸及转氨酶水平,下次妊娠需严格随访,合理选择妊娠终止时间,避免死胎的发生。患者产后总胆汁酸水平仍高(53.7μmol/L),需完善肝胆系统超声检查排除其他肝胆疾病,产后仍需给予熊去氧胆酸治疗,随访胆汁酸水平直至正常。临床上ICP导致死胎的病例并不少见,目前随着ICP诊断及治疗的规范化,死胎发生率已有下降。由于ICP所致死胎,发生突然,难以预测,高危地区ICP的筛查及规范随访尤为重要,应合理选择分娩时机,尽量避免死胎的发生。从本次病例中我们应该吸取一定的经验教训,针对ICP患者,不论病情严重程度,建议每1~2周复查1次总胆汁酸及肝功能直至分娩,应根据病情严重程度合理选择分娩时机及分娩方式。原始出处:胡小靖,张华.妊娠39~周,胎心监护异常30分钟[J].实用妇产科杂志,2019,35:17-19.

小丽,37岁。第二胎,规范产前检查,每次产检,医生都会告诉她产检结果正常,小丽满心喜悦,对第二个宝宝充满期待。可就在妊娠33周后第2天,小丽感觉胎动不明显了,到产检医院后首先听胎心,换了几个医生仍然未找到胎心,经超声检查证实,胎死宫内了!

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脐带异常的情况主要有哪些呢?

小丽很伤心,不停低哭泣,一家人跟着伤心流泪。小丽的丈夫质问医生:你们每次都说产检正常,我们的孩子怎么就死在肚子里了?

胎儿宫内窘迫的原因大致分为了三大种类,其中与母亲的因素,还有胎儿的因素,甚至脐带,胎盘等因素都是密切相关的。因此各位怀孕中的妈妈一定要自己监测胎儿的心跳等。下面就给大家详细介绍一下胎儿宫内窘迫的症状和表现。

脐带缺:如胎儿脐轮与胎盘紧紧相连,或脐带帆状附着于胎膜处,弯弯曲曲呈蜘蛛网状,无明显脐带轮廓呈现。无脐带的胎儿常伴有多种畸形,如无脑畸胎、内脏脱出、脐疝等。

是呀,发生死胎这样的事,医生们尽管也心情不好,反复给产妇及家属解释,安慰产妇,可人家根本也不爱听,他们想不明白:我在你医院规范产检,你们就应该保障我们母子平安,凭什么让孩子死在腹中?下面,我就和大家聊聊死胎这件事。

胎儿宫内窘迫

单脐动脉:脐带内仅有一条脐动脉,称为“单脐动脉”。单脐动脉的胎儿1/4者伴有心血管畸形,或其他部位畸形,流产、早产、死亡率也明显升高。单脐动脉的孕妇多数曾有过人工流产、不孕史,少数人有染色体异常的疾玻

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胎儿在宫内有缺氧征象,危及胎儿健康和生命,称为胎儿窘迫。胎儿窘迫是一种综合症状,是当前剖宫产的主要适应证之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程,也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者,可以是发生在妊娠后期的延续和加重。胎儿窘迫多见于产前期,主要有胎盘功能不全的表现。病理生理高危妊娠,如妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾炎、糖尿病、心脏病、哮喘、重度贫血、过期妊娠等,或由于血管病变使子宫血液减少,或由于胎盘的退行变,或由于血氧浓度过低,使胎儿得不到足够的供氧,引起胎儿生长迟缓、红细胞增多症、胎动减少,甚至严重的胎儿窘迫,引起胎儿死亡。

脐带过短:脐带的长度短于30厘米,称“脐带过短”。脐带过短可因受牵拉引起脐带血管受压、痉挛、缺氧,胎儿营养与排泄均受到影响,引起发育不良,甚至梗塞、断裂,危及胎儿生命。临床上多见于有妇科炎症疾病史的孕妇。

死胎被定义为妊娠20周后胎儿在子宫内死亡,通常情况下,胎儿的体重小于350g。美国死胎的发生率为1/160,我国还没有死胎发生率的具体数据。是什么原因导致了死胎发生呢?

病因

脐带过长:脐带长度超过70厘米,称为“脐带过长”。脐带过长,胎儿容易发生脐绕颈,缠绕肢体,脐带打结、扭曲、栓塞,引起胎儿宫内缺氧,发育迟缓;分娩时影响产程的进展,脐带脱垂,导致死胎、死产。这些孕妇多有不孕或宫内操作史。

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胎儿窘迫的病因涉及多方面,可归纳为3大类。

脐带过粗:又名脐带“肿胀”。脐带过粗的孕妇,临床上常会出现胎盘早期剥离、胎膜早破、胎儿畸形、死胎、死产等意外情况,其原因是孕妇多患有糖尿病或有生殖器官感染史。

一颗饱满的种子被播种在肥沃的土地上,经过农民耐心的浇灌、施肥等呵护,加上阳光与空气,数月后成长为枝繁叶茂的植物,果实累累。受精卵就如同一颗种子,母亲的子宫就如同土地,肥料、阳光与空气如同胎儿需要的营养物质。“十月怀胎,一朝分娩”,从受精卵生长发育为新生的宝宝,期间的风险太多太多。如同一枚种子成长为果实累累的植物,需要经历太多的因素干预,那个环节出现问题,都可能导致植物死亡。

1.母体因素:母体血液含氧量不足是重要原因,轻度缺氧时母体多无明显症状,但对胎儿则会有影响。导致胎儿缺氧的母体因素有:微小动脉供血不足如高血压、慢性肾炎和妊娠期高血压疾病等。红细胞携氧量不足如重度贫血、心脏病心力衰竭和肺心病等。急性失血如产前出血性疾病和创伤等。子宫胎盘血运受阻急产或子宫不协调性收缩等;催产素使用不当,引起过强宫缩;产程延长,特别是第二产程延长;子宫过度膨胀,如羊水过多和多胎妊娠;胎膜早破,脐带可能受压等。

脐带过细:正常脐带的直径为1~1.5厘米,常有螺旋状扭转。若脐带明显细于正常直径的一半以上时,有碍于胎儿的营养和排泄运转,导致低体重儿出生,甚则出现胎儿宫内窒息与死亡。这些情况多发生于有宫内操作史的孕妇。

一、胎儿异常

2.胎儿因素:胎儿心血管系统功能障碍,如严重的先天性心血管疾病的颅内出血等。胎儿畸形。

孕妈妈该如何才能及时发现胎宝宝是否脐带异常呢?

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