id="hi-133146">论伤寒难拘日数辩

2020-03-14 22:52 来源:未知

假如一日至十三日,若有一毫头痛恶寒者,每日如此,不论日数多少,尚有表证未解,还用微汗,不可攻里。若攻下之,则为结胸等证。

伤寒治法,得其纲领者,如拾芥。若求之多岐,则支离破碎,如涉海问津矣。

凡证有头疼恶寒发热,是为伤寒,无则皆非也。何则?伤寒则恶寒,伤食则恶食,理固然也。但在冬时,恶寒为甚,其余时月,虽有恶寒亦微,未若冬时之恶寒为甚也。虽四时皆有伤寒,治之不可一概论也。

一二日,恶寒皆除,便觉胸中满闷疼痛,大便闭,渴而不恶寒反怕热,热入里也,大柴胡、承气下之,切不可拘于日数并始太阳终厥阴之论也。

盖脉证与理而已。伤寒之脉,以浮、大、动、数、滑为阳,沉、涩、弱、弦、微为阴。然脉理精深,今人何能到此田地耶。夫脉者,非血非气,乃营行之道路,实先天后天之大造,无所穷尽。叔和脉云指下难明者,真言也。今人夸诞通晓者,但能言而不能行也。吾老专以浮、中、沉三脉候而治之,察其阴阳表里,虚实寒热,如见其肺肝然,无所逃其情矣。既云伤寒,则寒邪自外入内而伤之,其入则有浅深次第,自表达里,先入皮肤肌肉,次入筋骨肠胃,以此推之而不难也。原风寒初入,或先太阳寒水之经,此经本寒标热,便有恶风恶寒,头疼发热。盖寒郁皮毛,是为表证。若在他经,则无此证矣。脉若浮紧,无汗,为伤寒,用麻黄汤发之,得汗为解。脉若浮缓,有汗,为伤风,用桂枝汤以散邪,汗止为解。若无头疼恶寒,脉又不浮,此为表证罢而在中。中者,即半表半里之间也,乃阳明少阳之分,脉又不浮不沉,在乎肌骨之间,谓皮肤之下。然则有二焉∶若微洪而长,阳明脉也,外证则目痛鼻干,不眠,用葛根以解肌;脉弦而数,少阳脉也,其证胸胁痛而耳聋,寒热,呕而口苦,如见此证此脉,便以小柴胡和之。盖阳明少阳二经,不从标本从乎中也。

伤寒以浮、大、动、数、滑为阳,沉、涩、弱、弦、微为阴。其弦、紧,浮、滑、沉、涩六者,为残贼脉,能为诸经作病。春弦,夏洪、秋毛、冬石、土缓,为四季之正脉;浮、沉、迟数为客脉。左为人迎,右为气口。呼出心、肺为阳,吸入肝,肾为阴。一呼一吸为一息。寸口为阳,尺泽为阴,中为关界。阳主气,阴主血。血为荣,气为卫。寒伤荣,风伤卫。所谓伤寒之病,从浅入深,先以皮肤肌肉,次入肠胃筋骨。其阴阳,表里、寒热、虚实,俱在浮、中、沉三脉有力无力中分。有力者为实、为阳、为热;无力者为虚、为阴,为寒。若浮、中、沉之不见,则委曲而求之。若隐若见,则阴阳伏匿之脉也,三部皆然。杂病以弦为阳,伤寒以弦为阴,杂病以缓为弱,伤寒以缓为和。伤寒以大为病进,以缓为邪退。缓为胃脉,有胃气曰生,无胃气曰死。伤寒病中,脉贵有神。脉中有力,即为有神。神者,气血之先也。两手无脉曰双伏,一手无脉曰单伏。寸口阳脉中,或见沉细者,但无力者,为阳中伏阴。尺部阴脉中,或见沉数者,为阴中伏阳。寸口数大有力为重阳,尺部沉细无力为重阴。寸口细微如丝为脱阳,尺部微而无力为脱阴。寸脉浮而有力,主寒邪、表实,宜汗;浮而无力,主风邪、表虚,宜实;尺脉沉而有力,主阳邪在里为实,宜下;无力,主阴邪在里为虚,宜温,寸脉弱而无力,切忌汗下。初按来疾去徐,名曰内虚外实;去疾来徐,名曰内实外虚。尺寸俱同名曰缓。缓者,和而生也。汗下后脉静者生,躁乱身热者死。乃邪气胜也。如寒邪直中阴经,温之而脉来断续为歇止,正气脱而不复生也。纯弦之脉名曰负,负者死。按之如解索者,名曰阴阳离,离者死。阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。今将浮、中、沉三脉下,注证治之法,使因脉以知证,缘证以明治;以此达彼,由粗入精,亦可以为后学之窥鉴矣。

冬时气寒,腠理微密,非辛甘温不可,故以桂枝等汤以治之。然风与寒常相因,寒则伤荣,恶寒头痛,脉浮紧而无汗,则用麻黄汤开发腠理,以散寒邪,得汗则愈。风则伤卫,头痛恶风,脉浮缓而自汗,则用桂枝汤充塞腠理,以散邪,汗止则愈。经云∶辛甘发散为阳是也。若夫荣卫俱伤,又非此二汤所能治也,须大青龙汤,然此汤太峻,又非庸常之可拟也。余亦有代之者。盖冬时为正伤寒,风寒猛冽,触冒之者,必宜幸温散之。其非冬时亦有恶寒头痛之证,皆宜辛凉之剂通表里,和之则愈矣。若以冬时所用之药通治之,则杀人多矣。曰∶辛凉者何谓也?羌活冲和汤是也,兼能代大青龙汤为至稳。呜呼!此方可代三方,危险之药如坦夷,其神乎哉!世皆所未知也。

二三日,邪传阳明胃,身热目痛,鼻干不眠,按至皮肤之下,肌肉之间,脉来微洪而长者,属半表半里。渴而无汗,葛根汤;渴而有汗,人参白虎汤;微微恶寒者,桂枝汤。若无头疼恶寒而反怕热,便闭燥渴,狂言谵语,揭去衣被,扬手掷足者,此为热邪传入阳明之本。脉来沉数有力,正宜承气汤下之,泄去胃中实热燥屎而愈也。

过此邪入里为热实,脉不浮而沉,沉则按之筋骨之间方是。若是脉来沉实有力,外证则不恶风寒而反恶热,谵语大渴,或潮热自汗,或扬手掷足,揭去衣被,五六日不大便,明其热入里而肠胃燥实也,轻则大柴胡汤,重则三承气汤选用,大便通而热愈矣。若脉来沉迟无力,此为直中阴经真寒证之阴脉,其证无头痛,无身热,初起怕寒,手足厥冷,或战栗蜷卧,不渴,兼之腹痛,呕吐泄泻,或口出涎沫,面如刀刮者,乃阴经自中之寒,不从阳经传入,故不在传经热证治例,更当看外证如何,轻则理中汤,重则姜附四逆以温之。其中紧要关节,吾再表而出之。太阳者,阳证之表。阳明者,阳证之里。少阳者,二阳三阴之间。太阴、少阴、厥阴又居于里,总而谓之阴证。然三阴俱是沉脉,妙在指下有力无力中分。有力者,为阳,为实,为热;无力者,为阴,为虚,为寒,最为切当。其三阳经证,前论已云,不再多录。夫三阴传经热证,脉虽开明,论尤未详,重加订证。如腹满咽干,属太阴;舌干口燥,属少阴;烦满囊缩,属厥阴。此三者,俱是阳经传入阴经之热证。脉见沉实有力,急当攻里,下之。如其下后利不止,身疼痛,脉反沉细无力,又当救里,温之。此权变之法也。

浮脉∶初排指于皮肤之上,轻手按之便得,曰浮。此为寒邪初入足太阳经,病在表之标,可发而去之。

过此则少阳阳明二经,在乎半表半里,肌肉之间,脉亦不浮不沉。外证在阳明,则有目疼鼻干不得眠之证,脉似洪而长,以葛根汤、解肌汤、升麻汤之类治之。在少阳,则胸胁痛而耳聋,脉见弦数,以小柴胡汤加减而和之。此二经不从标本从乎中治。余尝以小柴胡汤加葛根芍药,治少阳阳明合病如拾芥,但不使世俗知此。

三四日,邪传少阳胆,胸胁痛而耳聋,寒热,呕而口苦,按至半阴半阳及脉来弦数者,是半表半里也。缘胆无出入之路,用小柴胡。其经有三禁,汗、下、吐也。盖阳明与少阳二经,不从标本从乎中治也。中者,半表半里,两阳交中,名曰少阳也。

三阴传经热证,与其三阴直中寒证,脉虽沉,而有力无力所别,证有异而治各不同,是其大法也欤。前云正阳明病,本经风盛气实,脉亦沉实有力者,因邪热传入胃腑而有燥屎。此一节,指腑病属里而言也,实证治之奇功,指法之玄妙。秘之,不与俗人言之耳。

虽然,其治法则有二焉,寒伤荣则无汗恶寒,风伤卫则自汗恶风。一通一塞;不可同也。

过此不已,则传阳明之本,为入里,大便实,其外证悉罢,谓无头痛恶寒也。脉见沉实不浮,谵语恶热,六七日不大便,口燥咽干,轻则大柴胡汤,重则三承气汤选用。或曰∶邪既入里为实,无非大黄苦寒之药下之,何其用方之杂乎?传来非一,治之则殊。且病有三焦俱伤者,则痞满燥实俱全,宜大承气汤,浓朴苦温以去痞,枳实苦寒以泄满,芒硝咸寒以润燥软坚,大黄苦寒以泄实去热,病斯愈矣。邪在中焦,则有燥实坚三证,故用谓胃承气汤,以甘草和中,芒硝润燥,大黄泄实;不用枳实浓朴以伤上焦虚无氤氲之元气。谓胃之名,于此立也。上焦受伤,则为痞实,用小承气汤,枳实浓朴除痞,大黄去实;去芒硝则不伤下焦血分之真阴,谓不伐其根也。若夫大柴胡汤,则有表邪尚未除,而里证又急,不得不下,而以此汤通其表里而缓治之。犹有老弱及血气两虚之人不宜用此。

四五日,邪传太阴脾,腹满咽干,口燥而渴,按至筋骨之间,脉来沉而有力者,桂枝大黄汤。若不渴,自利,身无热,脉来沉缓无力者,四逆汤温之也。

今将浮、中、沉三脉列为三图,图下就注证治之法,使因脉以知证,缘证以明治,以此达彼,犹粗入精,亦可以为后人之宗也。

浮紧有力则无汗,恶寒,头项痛,腰脊强,发热,此为伤寒之表,宜发汗。冬时用麻黄汤,余三时用羌活冲和汤。有渴加石膏、知母。

三阳之邪大里为患,春夏秋有不头痛恶寒而反渴者,此则为温病,暑病亦热。此之温病犹加热也,治宜加减小柴胡汤。盖此汤春可治温,夏可治暑,秋能润肺,又宜升麻葛根汤、解肌汤,败毒散。中暑而渴者,小柴胡石膏汤、人参白虎汤,看渴微甚而用之,无不效者。

五六日,邪传少阴肾,舌干口燥,重指按至筋骨之间,脉来沉而有力者,正用大柴胡、承气下之。若发渴,自利清水不多,腹胀者,亦当下之。俱是阳邪传入阴经之阴证也。若有一时初起,不入太阳,竟入太阴,无头疼身热,便见四肢厥冷,怕寒,或腹痛自利,小便清白,脉沉无力,或脉全无者,此是直中阴经之阴证也,非是三阳传来,急用附子理中汤温之。脉沉有二,阴阳、寒热、虚实,用在有力无力中分。有力为热,无力为寒。又有少阴太阳二证相并,脉沉无力,当无热,今反有热,如不头痛者,阴证反阳也,麻黄细辛汤。身发热,脉当浮大,今反沉细,若有头痛者,阳证反阴也,四逆汤主之。

浮缓无力则有汗,恶风,头项痛,腰脊强,发热。此为伤风在表,宜和卫。冬时用桂枝汤,余三时用加减冲和汤。腹痛,小建中汤。痛甚,桂枝加大黄汤。

经曰∶发热不恶寒者,皆不在伤寒之例矣。

六七日,邪传厥阴肝,烦渴囊缩,舌卷耳聋,身不热,大便闭,按至筋骨之间,脉实弦而有力,正用承气下之。此邪从三阳传入三阴,外有厥冷,内有邪热耳。如脉微而无力,腹痛自利,不渴,四肢厥冷,怕寒者,真阴寒证也,附子理中汤温之。口中出沫流涎者,亦寒也,茱萸理中汤主之。

中脉∶按至皮肤之下,肌肉之间,略重按之乃得。谓之半表半里。然亦有二焉,盖阳明、少阳二经,不从标本从乎中也。长而有力,即微洪脉也,此为阳明在经,其证微有头痛,眼眶痛;鼻干不得眠,发热无汗,用葛根解肌汤。若渴而有汗不解,或经汗过,渴不解者,白虎加人参汤。无渴不可服。此药为大忌。

弦而数,此为少阳经脉,其证胸胁痛而耳聋,寒热,呕而口苦,用小柴胡汤。或两经合病,则脉弦而长,此汤加葛根、芍药。缘胆无出入,有三禁,止宜和解表里耳。

大抵伤寒先须识证,察得阴阳表里虚实亲切。复用汗吐下温和解之法,庶无误矣。

沉脉∶重手按之,至肌肉之下,筋骨之间乃得,此为沉脉。然亦有二,阴阳寒热,俱在沉脉中分。若沉而有力,为阳、为热;沉而无力,为阴,为寒;沉数有力,则为阳明之本,表证罢而热入于里。恶寒头痛悉除,及觉怕热,欲揭衣被,扬手掷足,谵语狂妄,躁渴,或潮热自汗,五、六日不大便,轻则大柴胡汤下之,重则六一顺气汤选用。

先看两目或赤或黄,赤为阳毒,黄为胆之湿热。次看口舌有无胎状,有白胎者,丹田有热,胃中有寒,邪初入里。如滑,邪未全入,犹带表里,宜解之。已后见黄胎为热入里,宜下解之。黑胎生芒刺为热极深,难治,不死则危。再后用手按心胸,周小腹有无痛处。如心胸满闷为表在,未经下者,非结胸也,乃表邪传在胸中,未入于腑,证虽满,而为表在也,当属少阳部分,只用小柴胡加枳实入金钗煎服,实为验过神药也。如按心则痛,手不可近,大渴谵语,以经下者为虚热,结胸汤下之,反加烦躁者死。如见瞑者,知太阳经衄血将解也,犀角地黄汤。若见额汗出,齐颈而还,身无汗,小便自利,大便黑,渴饮水浆不欲咽,此瘀血证也。或小腹痛有满,当按其痛处,问其小便通利若何,如通利,知其有蓄血下焦,宜破瘀血,桃仁承气汤下之,尽黑物则愈。

沉迟无力为寒。初病起,外证无头痛;无身热,便就怕寒,四肢厥冷,或腹痛吐泻。或口吐白沫,或流冷涎,或战栗面如刀刮,引衣蜷卧,不渴,或手足指甲青,此为阴经自中其寒,非从阳经传来,急温之,轻则理中汤,重则姜附汤、四逆汤之类。故经云∶发热恶寒发于阳,无热恶寒发于阴也。

小水不利,头汗,齐颈而还,或欲水浆,知邪热在内,津液留结,发黄,宜茵陈汤加栀子、滑石,入盐少许,利小便,清则愈。

凡看伤寒,尺脉弱而无力者。宜小柴胡汤和解之。若伤寒服药不效,眼珠如火,燥渴欲危,身如涂扑,脉洪大,不知人,狂妄叫喊,此因邪热在于三焦,宜三黄石膏汤治之,名阳毒也。

夫伤寒者,冬时天气严寒,水冰地冻,而成杀厉之气。体虚之人,触犯之者,中而即病,名曰正伤寒。不即病者,乃寒邪藏于肌肤之间,伏于荣卫之内,至春因温暖之气而发者,名曰温病。至夏因暑热之气而作者,名曰热病。热重于温病也。虽曰伤寒,实为热病,热病乃汗病也。非时行之气,春应温而反寒,夏应热而反凉,秋应凉而反热,冬应寒而反温。此非其时而有其气。故一岁之中,长幼病皆相似也。是时行不正之气,非暴厉之气。暴病者,疫病也。疫病者,乃春分至秋分前,天有暴寒,皆为时行之寒疫也。又有四时之正气者,春气温和,夏气暑热,秋气清凉,冬气凛冽。然正气亦能为病。春伤于风,夏必飧泄;夏伤于暑,秋必疟痢;秋伤于湿,冬必咳嗽;冬伤于寒,春必温病。总曰伤寒。病自外入,或入于阳,或入于阴,皆无定体。非但始太阳,终厥阴论也。或有自太阳始,日传一经,六日传至厥阴,邪气衰而不传自愈者;亦有不能再传者;或有间经而传者;或有传之二三经而止者,或有始终只在一经者;或有越经而传者;或有初入太阳,不作郁热,便入少阴而成真阴证者;或有直中阴经而成寒证者;有变证者;有脉变者;有取证不取脉者;有取脉不取证者;又有二阳,三阳同受而为合病者;或太阳、阳明先后受而为并病者;有日传二经而为两感者。盖病有标本,治有逆从。若夫常病用常法,理固易知。设有感冒非时暴寒,而误作正伤寒者,有劳力感寒,而误作真伤寒者,有直中阴经真寒证,而误作传经之热证者,有温热病而误作正伤寒治者,有暑证而误作寒证者,有如狂而误作发狂者,有血证发黄而误作湿热发黄者,有蚊迹而误作发斑者,有动阴血而认作鼻衄者,有谵语而认作狂言者,有独语而认作郑声者,有女劳复而认作阴阳易者,有短气而认作发喘者,有痞满而误作结胸者,有心下硬痛,下利纯清水,而俗名为漏底,而治之以燥热药者,有哕而误作干呕者,有并病而误作合病者,有正阳明腑病而误作阳明经病者,有太阳无脉而便认作死证者,有里恶寒而误作表恶寒者,有表热而误作里热者,有阴极发躁而误作阳证者,有少阴病发热而误作太阳证者,有标本全不晓者。此几件终世不相认者,比比皆然。胸中若不明脉识证,论方得法,但一概妄治,则杀人不用刀耳。且如麻黄、桂枝二汤,仲景立治冬时正伤寒之方,今人通治非时暴寒温暑之证,则误之甚矣。

凡看伤寒,手指甲青,肚痛,吐泻,四肢厥冷,脉沉无力,名阴毒,宜附子理中汤治之。

又将传经之阴证,作直中阴经之阴证,误人多矣。若夫寒邪自三阳传次三阴之阴证,外虽厥逆,内有热邪耳。若不发热,四肢厥冷而恶寒者,此则直中阴经之寒证也。盖先起三阳气分,传次三阴血分,则热入深矣。热入既深,表虽厥冷,而内真热邪也。经云∶亢则害,承乃制。热极反兼寒化也。若先热后厥逆者,传经之阴证也。经云∶热深厥亦深,热微厥亦微是也。故宜四逆散、大承气汤,看微、甚而治之。如其初病便厥,但寒无热,此则直中阴经之寒证也。轻则理中汤,重则四逆汤辈以温之。经云∶发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。尚何疑哉。有病一经,已用热药,而又用寒药。如少阴证用白虎汤、四逆散寒药者;少阴证用四逆汤、真武汤热药者。是知寒药治少阴,乃传经热证也;是知热药治少阴,乃直中阴经之寒证也。辨名定体,验证用药,则治伤寒之法判然明矣。

凡看伤寒,吐蛔者,虽有大热,忌下之,犯下药必死,盖自胃中虚寒,则蛔上膈上,凶之兆也。急用炮干姜理中汤加乌梅、川椒服,待蛔定,却用小柴胡汤退热,蛔闻酸苦则定。

伤寒汗、下、温之法,最不可轻。据脉以验证,问证而对脉。太阳者,阳证之表也;阳明者,阳证之里也,少阳者,二阳三阴之间;太阴、少阴、厥阴,又居于里,总而谓之阴证也。发于阳,则太阳为之首;发于阴,则少阴为之先。太阳恶寒而少阴亦恶寒,太阳之脉多浮,少阴之脉沉细,与其他证状亦自异也。发热恶寒,身体疼痛;或自汗,或无汗,是为表证,可汗。不恶寒,反恶热,手掌心、腋下 而汗。口燥咽干,壮热腹满,小便如常,不白不少,而大便闭硬,是为里证,可下。厥冷蜷默,自利烦躁而无身热头痛,是为阴证,可温。单浮与浮洪、浮数、浮紧者,此表病之脉。滑、实、弦、紧,中间数盛者,此里病之脉。在表者,邪传于荣卫之间;在里者,邪入于胃腑入内。胃腑而下,少阳居焉。若传次三阴,则为邪气之脏矣。荣与卫居,为表也,亦均可汗也。然自汗者为伤风。风伤卫气,卫行脉外,其脉浮缓而病尚浅,则以桂枝汤助阳而汗之轻。无汗者为伤寒。寒伤荣血,荣行脉中,其脉浮紧而病稍深,则以麻黄汤助阳而汗之重。荣卫固为表也,胃腑亦可以为表也。然以腑脏而分表里,则在腑者谓之表,在脏者谓之里。胃取诸腑、可以表言。若合荣卫脏腑而分之,则表者,荣卫之所行。里者,胃腑之所主,而脏则又深于里者矣。审脉问证,辨名定经。真知其为表邪则汗之,真知其为里邪则下之;真知其为阴病则温之。表有邪,则为阳虚阴盛,而发表之药温;里有邪,则为阴虚阳盛,而攻里之药寒;阴经受邪,则为脏病,而温之药热。是三者,贵平得中,不则宁可不及,不可太过。得中者上也,不及者次也。

凡看伤寒,渴饮水浆自救,宜少饮之,不可太多,则水传心下为喘咳,为哕,为痢,为水结,为肿等证见矣,当开后外条。

夫苟太过,则斯为下矣。盖得中者。如此而汗,如彼而下,又如彼而温。桂枝承气投之不瘥;姜附理中,发而必中。重者用药紧,轻者用药微。不背阴阳,深合法度。故曰得中者上也。宁可不及者,证与脉,大同而小异。名与证,似异而实同。当五分取汗,而三分之剂散之;当五分转下,而三分之剂导之;当纯刚温里,而略温之剂扶持之。未可汗下者,与之和解;未可遽温者,且安其中。若犹未也,则增减于其间,细细而加消详,徐徐而就条理。虽无遽安,亦无传变,故曰宁可不及者次也。太过者,粗工不知深浅,轻举妄动者为之。或问证而不知脉,或执脉而不对证,或名实之不辨,或日数之为拘。是有汗下太早之失。甚者诿曰∶不问阴阳,当汗而反下,则为痞、为结胸、为懊 ;当下而反汗,则为谵语、为亡阳动经、为下厥上竭。至于阳厥似阴之类,但以刚剂投之,是以火济火,以致舌卷囊缩,烦乱可畏。性命至贵,可轻试哉?故曰∶夫苟太过,则斯为下矣。大抵治伤寒有法,与他病不同,条例审的,药进病除,七剂少瘥,生死立判矣。

凡两感伤寒,虽为必死,复有可救,乃自治法用药瘥也。且太阳与少阴头疼痛,邪在表,不食腹满,邪在里。少阳与厥阴耳聋胁痛,邪在表,囊缩,邪在里。三阳头痛身热,耳聋呕吐,已自不可下之。其三阴腹满口渴囊拳,便不可下乎?先用麻黄、葛根为解肌,谓胃承气为攻里,最为的当,一投一效。今之医人用古《活人书》,引身痛下利虚寒攻里之药,而治烦满囊拳实热之证,天地之远,岂不死知。《活人》救里用四逆,攻表用桂枝,岂不差乎!用是热剂,正谓抱薪救火,而腹满烦数实热何由而痊?脏腑何由而通?所死者多矣。是时两感,莫作不治,执定于心也。

古人处方立论,曰可汗,曰可下,曰可温,曰和解,曰少与,曰急下,曰随证渗泄。与夫先温其里,乃发其表,先解其表,乃攻其里。惟知者若网在纲,有条不紊,此固中者之事也。若班固所谓有病不服药。当得中医。

伤寒合病者,二阳经同受病之不传也。并病者,一经先病,又过一经之称也。是太阳阳相并,若未尽,是伤太过,尚有表证,尤当汗之,麻黄桂枝各半汤;若并已尽,是为传过,太阳证潮热,手足汗出,大便硬,时谵语者是也,当下之,承气汤。是知传则病,不传则止,实出三阳证。太阳阳明并病,麻黄葛根汤;太阳少阳合病,黄芩汤;少阳阳明合病,小柴胡加蛤蚧。若三阳三阴合病,即是两感也。

许仁则以为守过七日,最为得计。此非宁可不及之意乎。王叔和善脉,而且以承气为戒。初虞世善方,而论伤寒一节,且谓麻黄、桂枝,非深于其道则莫之敢为。又非所以为太过者之戒乎?论而至此,则知古人之立论甚严。如伤寒汗、下、温之法,固自有定论矣。经云∶伤寒六、七日,目中不了了,无表证,脉虽浮,亦有可下者;少阴病二、三日,无表、里证,亦有可汗者。阴证四逆,法当用温。而四逆有柴胡、枳壳,此岂属诬哉?曰∶医在九流之中,非圆机之士,不足与语也。何者?脉虽浮,而可下者,无表里证,谓六、七日大便难也。藉使大便不难,其可轻下之乎?少阴病亦有可汗者,谓阴证初病,便属少阴,而反发热。少阴本无热,今反发热者,是表犹未解,故用温药,微取其汗也。藉使身不发热,其可轻汗之乎?四逆汤用姜附,四逆散用柴枳,一热一寒,并主厥逆,固不侔矣。然传经之邪,与阴经受邪初病便厥者不同。故四逆散用药寒,主先阳而后阴也;四逆汤用药热,主阳不足而阴有余也。其敢例视阴逆,一切温之乎?不特此耳,伤寒有始得病,其脉沉数,外证腹痛,口燥咽干,即为阳盛入内之证。医当以下剂攻之,不可概以一、二日太阳而发表也。前所谓阴证伤寒,初病以来,便见脉沉,厥冷恶寒,更无头痛,即是少阴受病之证。医当以干姜、附子辈温之,又不可概以三阴传次,先太阴而后少阴也。张仲景论曰∶日数虽多,但有表证,而脉浮者,犹可发汗;日数虽少,若有里证,而脉沉实者,即须下之。是日数之不可拘也如此。孙思邈曰∶服承气得利,谨勿中补。热气得补复成,此所以言实热也。王叔和有曰∶虚热不可攻,热去则寒起,此所以言虚热也。二人之言,殊途同归。是虚实之不可辨也如此。又况寒、温、热,同实而不同名。暑、湿、风,异种而有兼病。异气之相承,他邪之并作,表证中之有不可汗,里证中之有不可下。三阴可温,而攻积证者不同。表里俱见,与半表半里无表里有异,伤寒、伤风,脉证互见。中暑、热病,疑似难明。阳明本多汗,而有反无汗之形;少阴本无汗,而有反自汗之证。或阴极发躁,阳极发厥,阴证似阳,阳证似阴,差之毫厘,谬以千里。又有痰证,食积、虚烦,香港脚,证似伤寒,不可以伤寒之法拘之。自非心领意会。达变知机,体认之精,发用之当,则纵横泛应,几何而不昧哉?孔子曰∶可与适道,未可与立,未可与权。是说也,亦在夫人权之而已矣。

六经证

初起一二日,足太阳膀胱受证,此经从头项贯于腰脊,故有头痛恶寒,发热脊强。脉按皮肤之上,轻手便得。一经有二药之分,浮而有力无汗为表实,是伤寒表证,寒伤荣血,用麻黄发腠理,表汗除邪而愈。脉来浮缓无力有汗者为表虚,是伤风表证,风则伤卫气,冬月桂枝汤充塞腠理,止汗散邪为愈。

有言桂枝发汗者,非发汗也。仲景云∶脏无他病,里和也;卫气不和,表病也。

足太阳膀胱经,头为诸阳之首,故多传变受病为先也。其脉起于目内 ,从头下后项,连风府,行身之背,终于足之至阴也。其证头疼项强,腰痛骨节痛也。经曰∶太阳头痛脉浮,项背强而恶寒,若发热汗出恶风,脉浮缓者为伤风;若脉阴阳俱紧,头痛恶寒,呕逆身疼,或已发热,或未发热者,名曰伤寒。宜发汗,不可辄下之。表邪乘虚内陷,传变不可胜数,又不可利小便。

自汗出者,卫不和也。荣血不与卫合,故用桂枝甘缓之剂,以其和合荣卫,汗出,风邪由此而解矣。邪无容地,汗自出矣。非发也,实秘汗孔也。发字当作出字论。

利之则引热入里,其害不浅。若本病烦热,小便不利者,乃利之,则不为禁也。如小便自利如常,则不可利也。凡有汗不得再发汗,汗多不得利小便,有汗不可服麻黄,无汗不可服桂枝也。

其余月感冒非时暴寒之证,无汗,以羌活汤加苏叶葱白发散。若少阴心经有血热,用生地黄,无则去之。如太阴肺经有痰热,鼻塞,用黄芩,无则去之。此二味有所别也。

足阳明胃经,乃两阳合明于前也。一曰府者,居中土也,万物所归也。其脉起于鼻 ,上头额,络于目,循于面,行身之前,终于足之厉兑也。经曰∶伤寒三日,阳明脉大。又曰∶尺寸俱长者,阳明受病也。其证头额痛,目痛、鼻干,身热不得卧,乃标病也。若本病,则身热汗出而恶热也。本实则潮热大便不行也。在标者,当解肌,在本者,宜清热。本实者可下。夫阳明有三∶一曰太阳阳明,大便难者,小承气汤主之。二曰正阳阳明,胃家实也,大承气汤下之。三曰少阳阳明,胃中燥热,不大便者,大柴胡汤主之。

其秋湿春温夏暑之证,正宜加之,切勿根据方一概妄用。有汗,加味冲和汤逐邪而愈也。汗甚不止,加黄 白术。若将冬时正伤寒之药,混治非时冒寒之轻,若将非时冒寒之药,混治冬时正伤寒之重,必为害矣,不死则危。

足少阳胆经,其脉起于目锐 ,上头角,络耳中,循胸胁,行身之侧,终于足之窍阴也。前有阳明,后有太阳,居二阳之中,所以半表半里。经曰∶尺寸俱弦,少阳受病也。其证头痛目眩,口苦耳聋,胸胁满痛也。或心烦喜呕,或胸中烦闷而不呕,或心下病硬,或寒热往来,或发热,寅申时尤盛,或身微热者,皆少阳也。凡治有三禁,不可汗、下、利小便也。只宜和之,惟小柴胡汤出入加减,用之神效,凡头角痛,耳中痛,耳中烘烘而鸣,耳之上下前后肿痛,皆少阳所主部分,其火为之也。

如一日至十二日,若见头痛恶寒,不论日数多少,尚有表证,热未解,还用发散,切不可下,若下之,变为结胸等证。再若二三日至六七日,或八九日、十三四日,头痛恶寒,皆阴,反怕热,或胸腹满闷,硬痛便实,口渴谵语妄言,皆热邪传里。

若口苦者,少阳之胆热;胁下硬者,少阳之结也。

年老元虚之人,大柴胡汤下之,年壮元实热深之人,大小承气下之,切不可拘于日数始太阳终厥阴之论也。

足太阴脾经,为中宫之坤土也。其脉始于足大指之隐白,上行至腹,络于嗌,连舌本,行身之前也。若寒邪卒中,直入本经者,一时便发腹痛,或吐或利,宜温之。如四日而发腹满嗌干者,此传经之邪也,宜和之。若太阳病下之早,因尔腹痛者,此误下之而传也。凡治太阴证,自利不渴;脉沉细,手足冷,急温之。若脉浮者,可发汗,宜桂枝汤主之。若发热脉数者,少阳之邪未解,须以小柴胡汤主之。如自利不渴者。脏有寒也,宜理中汤。寒甚加附子.腹痛呕吐不下食者,宜治中汤。手足冷,脉沉细者,宜四逆汤。若传经邪热内陷腹痛,宜桂枝芍药汤。

若夫头痛恶热止,则恶寒自汗,无发热者,汗后表虚也,故用黄 建中加桂枝以和表也。其不止者,去桂加炒白术、附子少许以温之,亦可不必拘于日数也。

足少阴肾经,为人身之根蒂也。其脉始于足涌泉,上行贯脊,循喉,络舌本,散舌下,注心中,行身之前也。若因欲事肾虚者,寒邪直中之也。其证一、二日便发,故发热脉沉足冷,或恶寒倦怠,宜温经而散寒也。若五、六日而发,口燥舌干者,此传经之邪热,宜急下之,恐肾水干也。如其脉沉细,足冷者,又不可下,急温之。脉沉疾有力者,乃可下之。凡少阴饮水小便色白者,下虚有寒,引水自救,非热也,宜温之。盖夹阴伤寒,多因劳伤肾经所致。有紧有慢,其害甚速,不可以寒凉之药妄投之也。但脉沉足冷,虽发热者,急宜温肾以扶元气。

又有少阴证似太阳,太阳脉似少阴,开记后条明白矣。

足厥阴肝经,厥者,尽也,为六经之尾也。其脉始于足大指之大敦,上环阴器,抵小腹,循胁肋,上唇口,与督脉会于巅顶,行身前之侧也。若寒邪直中本经,一日便发吐利,少腹痛,寒甚者唇青、厥冷、囊缩,急宜温之,并着艾灸丹田、气海以温之。若六、七日发烦满囊拳者,此传经热邪,厥深热亦深也。若脉沉疾有力者,宜急下之。若脉微细者,不可下也。凡伤寒传至厥阴经,则病热极矣。此生死在于反掌,其可不谨察之也。大抵热深厥亦深,则舌卷囊缩。阴寒冷极,亦见舌卷囊缩,在乎仔细消详,其冷热之治法,亦微矣。

七日传邪足厥阴肝经,此经循阴 络于肝,会于颠顶,故有烦满囊拳而渴,一身无热,四肢微厥;脉至筋骨间,沉缓有力,此热从三阳传入厥阴里证也。表虽冷,内有热邪,正谓阳极发厥,宜承气汤下之,不必拘于日数也。两阴多尽,名厥阴也。如初起无身热,便四肢厥冷,怕寒不渴,或腹痛吐利者,脉沉迟无力,此证非从三阳经传来,乃是直中厥阴也,急用附子四逆汤温之,再灸丹田气海三十壮,如怔仲不省人事脉全无者,必死也。口中出沫寒痛者,盐炒茱萸姜汤煎服为效矣。

一调治伤寒之法,先须识证,察得阴阳表里虚实寒热亲切,更审汗、吐、下、温、和解之法治之,庶无差误。先观两目或赤或黄,次看口舌,有无胎状,后以手按其心胸至小腹有无痛满,再问其所苦所欲,饮食起居,大小便通利若何,并服过何药,曾经汗下不,务使一一明白,脉证相对,然后用药无瘥。若有一毫疑惑,不可强治。故君子不强其所不能。或见利妄动,视人命如蝼蚁,非君子之用心也。慎之!

一看伤寒,先观两目,或赤或黄。赤为阳毒,六脉洪大有力。燥渴者,轻则三黄石膏汤,重则大承气汤。

伤寒发执恶寒,头项痛,腰脊强,则知病在太阳经也。

一看口舌,黄白色者,邪未入腑,属半表半里,宜小柴胡汤和解。舌上黄苔者,胃腑有邪热,宜调胃承气汤下之。大便燥实,脉沉有力而大渴者,方可下。舌上黑苔生芒刺者;是肾水克心火也,不治。急用大承气下之。此邪热已极也,劫法用井水浸青布片子,舌上洗净,后以生姜片子浸水,时时刮之,其苔自退。

身热目痛鼻干,不得眠,则知病在阳明经也。

一次以手按其心胸至小腹有无痛处。

胸胁痛,耳聋口苦舌干,往来寒热而呕,则知病在少阳经也。

若按心下硬痛,手不可近,燥渴谵语,大便实,脉沉实有力,为结胸证,急宜大陷胸汤加枳桔下之。量元气虚实,缓而治之。反加烦躁者死。

腹满咽干,手足自温,或自利不渴,或腹满时痛,则知病在太阴经也。

若按之心胸虽满闷而不痛,未经下者,非结胸也。乃邪气填塞胸中。尚为在表,只以小柴胡汤加枳桔以治其闷。如未效,本方对小陷胸,仍加枳桔。

引衣蜷卧,恶寒,或舌干口燥,则知病在少阴经也。

若病患自觉心胸满闷而不痛者,为痞满也,宜泻心汤加枳壳、桔梗。

烦满囊缩,则知病在厥阴经也。

若按之小腹硬痛,当问其小便通利不。如小水自利,大便黑,兼或身黄,谵语燥渴,脉沉实,则知蓄血在下焦,宜桃仁承气汤,下尽黑物则愈。

潮热自汗,谵语发渴,不恶寒反恶热,揭去衣被,扬手掷足,或发斑黄狂乱,五六日不大便,则知病入于胃腑也。

若按之小腹胀满不痛,小便不利,则知津液留结,即溺涩也,宜五苓散加木通山栀子利之。亦不可大利,恐耗竭津液也。

凡见头痛恶寒发热,腰脊痛项强,脉浮者,则是表证,不拘日数多少,理用解表之剂无疑。

若按之小腹绕脐硬痛,渴而小水短少,大便实者,有燥粪也,大承气汤下之,劫法治心胸肋下有邪气结实,满闷硬痛,用生姜一斤,捣渣去汁,炒微燥带润,用绢包于患处,款款熨之。稍可,又将渣和匀前汁炒干,再熨许久,豁然宽快。一方用韭菜如前法熨之。

凡见耳聋胁痛寒热,呕而口苦,脉见弦数者,即是半表半里证,不拘日数多少,便用和解之剂无疑。少阳经行身之侧,而兼半表半里。

一治伤寒,若烦渴欲饮水者,因内水消渴,欲得外水自救。大渴欲饮一升,止可与一碗,宁令不足,不可太过,若恣饮过量,使水停心下,则为水结胸。若水射于肺,为喘为咳。留于胃,为噎为哕。溢于皮肤,为肿。蓄于下焦,为癃。渗于肠间,则为利下。皆饮水之过也。又不可不与,又不可强与。

凡见头痛恶寒悉除,反见怕热作渴谵语,揭衣扬手,发狂发斑发黄,潮热自汗,大便不通,小便短赤,或胸中连脐腹注闷疼痛,脉沉有力。或上气喘促,则传里证,不拘日数多少,便用通利下药无疑。

经云∶若还不与非其治,强饮须教别病生,此之谓也。

凡伤寒初起,无头痛,无身热,就便怕寒,四肢厥冷,或腹痛吐泻,或口味白沫,或流冷涎,或战栗,面如刀割,引衣蜷卧,不渴,脉来沉迟无力,即是直中阴经真寒证候,急用温里热药。要在随所见证分表里而治之,切莫乱投汤剂,不可拘于日数。若非深得仲景之旨,岂能至此耶?

一治伤寒,若有吐蛔者,虽有大热,忌下凉药,犯之必死。盖胃中有寒,则蛔上膈,大凶之兆,急用炮干姜理中汤一服,加乌梅二个,川椒十粒,愈服。待蛔定,却以小柴胡汤退热。盖蛔闻酸则静,得苦则安矣。

表证头痛恶寒发热,脉浮紧、无汗,。脉浮缓,有汗,。项强几几,无汗恶风,太阳与阳明合病,下利,头目痛,鼻干,脉浮,。头痛发热不恶寒而渴,肌肉痛,脉浮大而长,头痛身热恶风,表不解,脉浮而滑,心下有水气而呕哕者,头痛项强发热,伤寒见风,伤风见寒,脉浮紧,无汗而烦躁,往来寒热,脉浮而弦,或浮而细,胸满胁痛,少阳经病,心烦喜呕,欲传于里,此为半表半里也,身热不恶寒,反恶热,手足 汗出,面赤谵语,大便实,过经不解,或呕不止,或寒热往来,日晡潮热不恶寒,反恶热,大便秘,谵语而呕,阳明经病,汗后不恶寒,无表证,六七日不大便,腹胀满,潮热,狂言而喘者,六七日不大便,腹满烦渴,并少阴,舌干口燥,日晡发热,脉沉实者,表邪已解,小腹急,大便黑,小便不利,此瘀血也,阳证未除,下之太早,即成结胸,胸中作痛,按之甚,脉浮滑,谓之小结胸,五六日不大便,口干而渴,潮热,心下至少腹俱硬满,胸中大痛,起高突,按之不可近,其痛愈甚者。名大结胸,

一治伤寒,若经十余日以上,尚有表证宜汗者,以羌活冲和汤微汗之,十余日,若有里证宜下者,可以大柴胡汤下之,盖伤寒过经,正气多虚,恐麻黄、承气太峻。误用麻黄,令人亡阳;误用承气,令人不禁。若表证尚未除,而里证又急,不得不下者,只可用大柴胡汤通表里而缓治之。又老弱及气血两虚之人有下证者,亦用大柴胡汤下之,不伤元气。如其年壮力盛者,不在此例,从病制宜。

汗后而热不退,脉洪大而渴,及虚烦中 躁闷,烦渴而发赤斑者,汗后身痛脉弱,尺脉或迟,

一治伤寒,若先起头痛发热恶寒,以后传里,头痛恶寒悉除,反觉怕热,发渴谵语,或潮热自汗,大便不通,或揭去衣被,扬手掷足,或发黄狂乱,或身如涂彩,脉沉有力,此为阳经自表传入阴经之热证,俱当攻里之药下之。设或当下失下,而变出手足乍冷乍温者,因阳极发热,即阳证似阴,名曰阳厥。

手足温,微腹痛而恶寒,脉尺寸俱迟者,汗吐下后虚弱,邪传于心中,懊而烦,不得眠,太阳病渴而饮水,小便不利,热结膀胱,伤寒无表证,四肢厥冷,下利清谷,脉微迟,

外虽厥冷,内有热邪,三一承气汤下之。又有失于汗下,或本阳证,误投热药,使热毒入深,阳气独盛,阴气暴绝,登高而歌,弃衣而走,骂詈叫喊,燥渴欲死,面赤眼红,身发斑黄,或下利纯青水,或下利黄赤,六脉洪大,名阳毒证。轻则消斑青黛饮,重则三黄石膏汤去麻黄、豆豉、加大黄芒硝下之,令阴气复而大汗解矣。

一初病起,无头疼,无身热,便就恶寒,四肢厥冷,腹痛吐泻,引衣蜷卧不渴,或战栗面如刀刮,口吐涎沫,脉沉细无力,此为寒邪直中阴经,即真阴证。不从阳经传来,当用热药温之,如寒极手足厥冷过肘膝者,因寒极发厥,谓之阴厥,宜四逆汤温之,凡腹满腹痛,皆是阴证,只有微甚不同,难以一概施治。腹痛不大便,桂枝芍药汤;腹痛甚者,桂枝大黄汤;若自利腹满,小便清白,当温之,理中四逆,看微甚用,轻者五积散;重者四逆汤。又有初病起,外感寒邪,内伤生冷,内既伏阴,内外皆寒。或本真阴,误投凉药,使阴气独盛,阳气暴绝,以致病起。手足厥冷,腰背强重,头疼目痛,呕吐烦闷,身如被杖,六脉沉细,汤饮不下。以后毒瓦斯渐深,入腹攻心,咽喉不利,腹痛转深,心下胀满,结硬如石,燥渴欲死,冷汗不止。或时郑声,指甲面色青黑,此名阴毒。速灸关元、气海二三十壮。或葱熨脐中,内服回阳救急汤,令阳气复而大汗解矣。

用麻黄、无葱苗不发,甚加豆豉。

一看伤寒有口沃白沫,或睡多流冷涎,俱是有寒。吴茱萸汤、理中、真武汤之类,看轻重用,切忌凉药。或用甘温补元气,四君子汤加附子。血虚用仲景八味丸,此条杂病亦然。

用瓜蒂,无豆豉不涌。

一伤寒头痛发热,恶寒微渴, 然汗出,身作痛,脚腿酸疼,无力沉倦,脉空浮无力,名曰劳力感寒。不可误作正伤寒,大发其汗。故经云∶劳者温之。温能除大热,此之谓也,补中益气汤主之;有下证者,大柴胡汤主之。

用大黄、无枳实难通,甚者加芒硝,铁锈水以逐热开结。

一伤寒头痛发热,口干,口鼻血出,腹胀,午后昏沉,声哑耳聋,胁痛,俗云血汗病也,犀角地黄汤合小柴胡汤。血盛加茅根、韭汁,汗出如雨随瘥。

非柴胡不能,坏证须加鳖甲、乌梅、紫苏、桔梗。

一伤寒吐血不止,用韭汁磨京墨,其血见黑必止。如无韭之时,用鸡子清亦可,正谓赤属火而黑属水也。

用附子,无干姜不热,甚者泥水澄清煎加葱白,再甚者加麝香、皂荚。

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