百日咳

2020-01-14 22:09 来源:未知

顿咳是小儿时期感受时行邪毒引起的肺系时行疾病,临床以阵发性痉挛咳嗽,咳后有特殊的鸡啼样吸气性吼声为特征。本病因其咳嗽特征又名“顿呛”、“顿嗽”、“鹭鸶咳”;因其具有传染性,故又称“天哮呛”、“疫咳”。

一、辨证要点

【概述】

顿咳好发于冬春季节,以5岁以下小儿最易发病,年龄愈小,则病情大多愈重,10岁以上则较少罹患。病程愈长,对小儿身体健康影响愈大,若不及时治疗,可持续2—3个月以上。典型的顿咳与西医学百日咳相符。近年来,由于广泛开展百日咳菌苗预防接种,百日咳发病率已大为下降。但百日咳综合征及部分支气管炎出现顿咳证候者,同样可按本病辨证施治。

顿咳辨证大体可按初咳、痉咳及恢复三期分证。主要表现为咳嗽、痰阻,性质有寒热差异。初咳期邪在肺卫,属表证,咳嗽痰白者为风寒;咳嗽痰黄者为风热。痉咳期邪郁肺经,属里证,痉咳痰稀为痰湿阻肺;痉咳痰稠为痰火伏肺。恢复期邪去正伤,多虚证,呛咳痰少粘稠为肺阴不足;咳而无力,痰液稀薄为肺脾气虚。

百日咳是小儿时期常见的呼吸道传染病之一。

本病在古代医籍中有不少类似记载,如《素问咳论》已有有关症状描述:“久咳不已,三焦受之。……此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾而面浮肿气逆也”。明秦景明《幼科金针天哮》记载:“夫天哮者,……盖因时行传染,极难奏效。其症咳起连连,而呕吐涎沫,涕泪交流,眼胞浮肿,吐乳鼻血,呕衄睛红。”更确切地描述了本病症状表现,并指出本病的传染性。在中医学的历代文献中积累了有关本病的许多丰富宝贵的资料,至今仍有重要的临床意义。

二、治疗原则

临床以阵发性痉挛性咳嗽,咳后有特殊的吸气性吼声,即鸡鸣样的回声,最后吐出痰涎而止为特征。本病一年四季皆可发病,但好发于冬末春初,1~5岁小儿多见。本病病程较长,不易速愈,但预后一般较好。对于体弱儿,年幼儿症状严重者,易发生兼证和变证。本病中医称“疫咳”、“顿咳”、“鸬鹚咳”等。

[病因病机]

本病主要病机为痰气交阻,肺气上逆,故其治法重在化痰清火、泻肺降逆。初咳期以辛温散寒宣肺、疏风清热宜肺为治法;痉咳期以化痰降气、泻肺清热为治法;恢复期以养阴润肺、益气健脾为治法。本病主证虽呛咳不已,但不可妄用止涩之药,以防留邪为患。痉咳期不可早用滋阴润肺之品,以防痰火不清,病程迁延难愈。

【病因病理】

本病由外感时行邪毒侵入肺系,夹痰交结气道,导致肺失肃降,为其主要病因病机。

三、分证论治

本病病因为内蕴伏痰,外感时疫。时行疠气首先犯肺,肺卫受邪,时邪与伏痰搏结,阻遏气道,肺失宣达,上逆为患。病之初起,以肺气失宣的卫表症状为主,形似感冒咳嗽。继则邪郁化火,痰火胶结,气道为之阻遏,肺逆更甚,故出现痉咳阵作,待痰涎吐出,咳嗽方可暂时缓解。顿咳发作时,犯胃则胃失和降,而见呕吐乳食;咳剧,邪伤膀胱、大肠,可致二便失禁;

小儿时期肺常不足,易感时行外邪,年龄愈小,肺更娇弱,感邪机会愈多。病之初期,时行邪毒从口鼻而入,侵袭肺卫,肺卫失宣,肺气上逆,而出现形似普通感冒咳嗽症状,且有寒热之不同。继而疫邪化火,痰火胶结,气道阻塞,肺失清肃,气逆上冲,而咳嗽加剧,以致痉咳阵作,痰随气升,待痰涎吐出后,气道稍得通畅,咳嗽暂得缓解。但咳嗽虽然在肺,日久必殃及它脏。犯胃则胃气上逆而致呕吐;犯肝则肝气横逆而见两胁作痛;心火上炎则舌下生疮,咳则引动舌本;肺与大肠相表里,又为水之上源,肺气宣降失司,大肠、膀胱随之失约,故痉咳则二便失禁;若气火上炎,肺火旺盛,引动心肝之火,损伤经络血脉,则咯血、衄血;肝络损伤,可见目睛出血,眼眶瘀血等。病至后期,邪气渐退,正气耗损,肺脾亏虚,多见气阴不足证候。

1、邪犯肺卫

若引动心、肝之火,乘肺则衄血、咯血;肝气横逆则两胁作痛;频咳引动舌下系带,出现溃疡;气逆伤于血络,可见目睛出血。婴幼儿体禀不足,肺气娇嫩,可合并肺炎喘嗽,甚则可致昏迷,抽搐之变证。

年幼或体弱小儿体禀不足,正气亏虚,不耐邪毒痰热之侵,在病之极期可导致邪热内陷的变证。若痰热壅盛,闭阻于肺,可并发咳喘气促之肺炎喘嗽;若痰热内陷心肝,则可致昏迷、抽搐之变证。

证候:鼻塞流涕,咳嗽阵作,咳声高亢,2—3天后咳嗽日渐加剧,日轻夜重,痰稀白,量不多,或痰稠不易咯出,苔薄白或薄黄,脉浮。此证见于初咳期,为时约1周左右。

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[临床诊断]

分析:邪犯肺卫,肺失宣肃。时行邪毒由口鼻入侵,郁于肺卫,肺气不宜,故鼻塞流涕,咳嗽阵作。2—3天后邪气内侵肺络,与痰浊郁结气道,肺气不利,上逆而咳,故见咳嗽日渐加剧;痰属阴邪,夜归阴分,故咳嗽日轻夜重。时邪有兼夹风寒、风热之别,夹风寒者,则痰稀白,苔薄白;夹风热者,则痰稠不易咯出,苔薄黄。邪在卫表,故脉浮。

1、病前1~3周有百日咳接触史,未接种过百日咳疫苗。

一、诊断要点

治法:疏风祛邪,宣肺止咳。

2、阵发性痉咳,日轻夜重,病程较长,咳剧呕恶或伴有鸡鸣样回声为特征。肺部检查一般无阳性体征。

1.根据流行病学资料,未接种百日咳疫苗,有百日咳接触史。

方药:三拗汤加味。常用药:麻黄辛温解表,宣肺止咳,杏仁降气化痰止咳,甘草佐麻黄,以辛甘助发散肺卫之邪。偏风寒者,加苏叶、百部、陈皮辛温发散,理气化痰;痰多色白者,加半夏、胆星、枳壳燥湿化痰,理气止咳;偏风热者,加桑叶、黄芩、生石膏清热宣肺,化痰止咳;痰黄而粘稠者,加葶苈子、鲜竹沥、黛蛤散清化痰热。

3、血白细胞总数在痉咳期增高,常在20~30×109/L(2~3万/mm3)之间,淋巴细胞高达60%~70%。血碟培养见有百日咳杆菌。

2.临床表现

2、痰火阻肺

【辩证分型】

初咳期从起病至发生痉咳,约7-10天。病情类似感冒,可有发热、咳嗽、流涕及喷嚏等。2-3天后热退,鼻塞流涕渐减,而咳嗽日渐加重,由声咳渐转阵发性连续咳嗽,夜间为重。

证候:以阵发性痉挛性咳嗽为主要症状。咳嗽连续,日轻夜重,咳后伴有深吸气样鸡鸣声,吐出痰涎及食物后,痉咳得以暂时缓解。有些外因,如进食,用力活动,闻刺激性气味,或情绪激动时常易引起发作。轻则昼夜痉咳5—6次,重症多达40—50次。伴有目睛红赤,两胁作痛,舌系带溃疡。舌红,苔薄黄,脉数。此期为痉咳期,从发病第2周开始,病程长达2-6周。年幼及体弱的婴幼儿此期可发生变证:如咳嗽无力,痰鸣鼻煽,憋气窒息,面唇青紫的痰热闭肺证;或神识昏糊,四肢抽搐,口吐涎沫的邪陷心肝证。

1、外感咳嗽(初咳期)症状:咳嗽阵作,逐渐加重,昼轻夜重,咳声重浊,痰液清稀,面白形寒,舌质淡,苔白而滑,脉浮。

痉咳期持续2-4周或更长。咳嗽呈阵发性、痉挛性剧烈咳嗽,咳后伴鸡鸣样吸气声。如此反复,患儿表情痛苦,颜面红紫,涕泪交加,舌向外伸,舌下破溃,最后咳出大量粘痰并吐出胃内容物,咳嗽暂缓。痉咳日轻夜重,每因情绪激动、进食等因素而诱发。新生儿和婴儿常无典型痉咳,而表现为窒息发作,抽痉,面唇青紫等危症。

分析:邪郁化火,阻塞肺气。时邪郁而化火,火热熏肺,炼液为痰,阻塞气道,肺气失肃,痰气交阻,气火上逆,故痉咳频作。痉咳后骤然吸气,大量气体激动声门而发声,故咳后伴深吸气样鸡鸣声;痰涎咯出,气道暂得以通畅,故咳嗽暂得以缓解;邪痰阻肺,肺气上逆,胃失和降,故呕吐食物。某些外因,如进食、活动过度或闻刺激性气味,可使肺气失畅,宣肃失常,引动邪痰,而使痉咳发作;情绪激动,肝失疏泄,肝气犯肺,亦可使痉咳加重。肺病及肝,肝火随之上逆,故目睛出血;肝气横逆则胁痛呕吐;肺病及心,心火上炎,故舌系带溃疡。舌红,苔黄,脉数为痰热之征。年幼体弱小JL肺脏娇弱,痰热犯肺,气道壅阻;肺气郁闭,故可见咳嗽、气急、痰鸣、鼻煽;痰堵气道,呼吸不利,气滞血瘀,故见憋气、窒息、紫绀。如邪热过盛,内陷厥阴,痰热蒙心,肝风内动,则见神昏、抽搐、口吐涎沫。

证候分析:风寒外束,肺失清肃,加之伏痰内阻,肺道失利,发为咳嗽。外邪与内痰相引,交阻搏结,故咳嗽之症逐日增剧。寒束郁闭,则咳嗽重浊。寒主清澈,其痰液清稀不调。风寒外束,多有表郁,故可见风寒表证,如面白,形寒,脉浮。苔白而滑是兼有寒痰互阻之证。

恢复期痉咳消失至咳嗽止,约2-3周。本病的临床诊断应注意观察几个特殊的症状表现:痉挛性咳嗽,及面目浮肿、目睛出血、舌系带溃疡。对于发病初期感冒症状逐渐减轻,而咳嗽反增,日轻夜重者,应高度怀疑本病。

治法:泻肺清热,涤痰镇咳。

2、热痰顿咳(痉咳期)症状:约2~6周,重者两个月以上。阵发痉咳,停顿再咳,伴有回声,咳时面红耳赤,弯腰曲背,涕泪俱下,或呕吐痰涎,昼轻夜重。剧咳则眼睑浮肿,目赤,鼻衄,痰中带血等。苔薄黄,脉滑数。

3.实验室检查

方药:桑白皮汤合葶苈大枣泻肺汤加减。常用药:桑白皮、黄芩、浙贝母清泄肺热,化痰止咳,葶苈子、苏子、杏仁、半夏降逆化痰止咳,黄连、山栀泻火泄热。

证候分析:本证为痰热互结,阻于肺道,气逆而发为痉咳不已,必待痰涎吐出,气道稍得舒畅,方得缓解。邪热内盛,故发作频剧,咳声高亢。痰邪胶结,则痰稠粘难出。时邪犯胃,则咳必作呕作吐。痰火伤及血络测见出血之症。邪热内盛,则口干口渴,面红唇赤,尿黄便结。舌红苔黄而腻,脉数有力,均为痰热互结之象。

血象:初咳期及痉咳期白细胞总数可高达10的9次方除以L,淋巴细胞占0.6—0.7。

痉咳频作者,加僵蚕、蜈蚣解痉镇咳;呕吐频频,影响进食者,加代赭石、枇杷叶、紫石英镇逆降气;两目红赤者,加龙胆草清泄肝火;胁痛者,加柴胡、郁金、桃仁疏肝活血;咳血、衄血者加白茅根、侧柏叶、三七凉血止血;呛咳少痰,舌红少苔者,加沙参、麦冬润肺止咳。

3、肺脾虚亏(恢复期)症状:阵发性咳嗽逐渐减少、减轻,咳声低弱,痰白稀薄,神倦乏力,气短懒言,纳差食少,自汗或盗汗,大便不实,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

细菌培养:鼻咽拭子培养法和咳碟法作细菌培养,有百日咳嗜血杆菌生长。

邪盛正虚,发生变证时,则随证论治。痰热闭肺证,治宜开肺清热、涤痰定喘,选用麻杏石甘汤加味,窒息紫绀时紧急予以吸痰、吸氧;邪陷心肝证,治宜泻火化痰,熄风开窍,选用牛黄清心丸、羚角钩藤汤等方。待神清搐止再继续治疗顿咳。

证候分析:咳嗽日久,耗伤肺气,肺脾气弱故咳声低弱,气短懒言,自汗或盗汗。脾虚失运故纳差食少,大便不实。舌质淡,苔薄白,脉细弱,均为肺脾气虚之象。

血清学检查:用酶联免疫吸附试验检查血清中特异性lgM抗体,可用于早期诊断。

3、气阴耗伤

【分型治疗】

补体结合试验用于回顾性诊断。

证候:痉咳缓解,仍有干咳无痰,或痰少而稠,声音嘶哑,伴低热,午后颧红、烦躁,夜寐不宁,盗汗,舌红,苔少或无苔,脉细数。或表现为:咳声无力,痰白清稀,神倦乏力,气短懒言,纳差食少,自汗或盗汗,大便不实,舌淡,苔薄白,脉细弱。

1、外感咳嗽(初咳期)治则:宣肺化痰,顺气止咳。

二、鉴别诊断

分析:邪退正虚,气阴耗伤。肺阴亏损者,多由痉咳期邪热痰火熏肺,肺之阴津耗伤,阴虚则肺燥,咽喉失于津液濡养,故干咳少痰,声音嘶哑;阴虚则内热,故午后颧红,盗汗;阴虚火旺,虚火扰心,故烦躁,夜寐不宁;舌红,苔少,脉细数,为肺阴不足之象。肺气不足者,多由脾气素虚,痰浊阻肺,痉咳日久,耗散正气,导致肺脾两虚。肺气亏虚,气不布津,停聚成痰,故咳嗽无力,痰白清稀;肺气不足,营虚卫弱,津液不固,故自汗盗汗;脾气亏虚,运化无权,故神倦乏力,纳差食少,大便不实;舌淡,苔薄白,脉细弱为脾肺气虚之象。

主方:小青龙汤加减。

其他细菌及病毒感染可引起百日咳综合征。副百日咳杆菌及腺病毒、呼吸道合胞病毒等均可引起类似百日咳的痉挛性咳嗽,主要依靠病原体分离或血清学检查进行鉴别。

治法:养阴润肺,益气健脾。

加减:咳后易呕吐,加代赭石15克(先煎)、生姜3片;痰粘色白,加白芥子10克、杏仁10克;形寒微热,加荆芥10克、苏叶10克。

[辨证论治]

方药:沙参麦冬汤,人参五味子汤加减。

主方分析:方用麻黄、桂技发汗解表,宣肺平喘以散外寒;干姜、细辛、半夏辛温散寒,温肺化饮而止咳嗽;五味子、芍药敛肺止咳,以防肺气耗散太过;甘草调和诸药。诸药相合,温肺散寒,止咳平喘,为治肺寒痰饮咳喘之要方。

一、辨证要点

沙参麦冬汤适用于肺阴耗损证。常用药:沙参、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、生甘草养肺润肺,生津润燥。咳嗽时作,加桔梗、杏仁清肃肺气,化痰止咳;干咳无痰,加百合、款冬花、生地润肺止咳;盗汗甚者,加地骨皮;浮小麦、牡蛎清热敛汗;声音嘶哑者,加木蝴蝶、胖大海、凤凰衣清咽开音;大便干结者,加麻仁、全瓜蒌润燥通便。

处方举例:

顿咳辨证大体可按初咳、痉咳及恢复三期分证。主要表现为咳嗽、痰阻,性质有寒热差异。初咳期邪在肺卫,属表证,咳嗽痰白者为风寒;咳嗽痰黄者为风热。痉咳期邪郁肺经,属里证,痉咳痰稀为痰湿阻肺;痉咳痰稠为痰火伏肺。恢复期邪去正伤,多虚证,呛咳痰少粘稠为肺阴不足;咳而无力,痰液稀薄为肺脾气虚。

人参五味子汤适用于脾肺气虚症。常用药:党参、茯苓、白术、甘草、生姜、红枣补中益气,健脾养胃;五味子收敛肺气,纳气益肾;麦冬甘润养肺。咳嗽痰多者,力口川贝母、款冬花、紫菀化痰止咳;不思饮食者,加砂仁、神曲、鸡内金助运开胃。

麻黄4.5克 桂枝6克 细辛3克 半夏10克 陈皮4.5克 五味子4.5克 干姜3克 白芍10克 象贝10克 甘草6克

二、治疗原则

其他疗法

2、热痰顿咳(痉咳期)治则:清热泻肺,镇咳化痰。

本病主要病机为痰气交阻,肺气上逆,故其治法重在化痰清火、泻肺降逆。初咳期以辛温散寒宣肺、疏风清热宜肺为治法;痉咳期以化痰降气、泻肺清热为治法;恢复期以养阴润肺、益气健脾为治法。本病主证虽呛咳不已,但不可妄用止涩之药,以防留邪为患。痉咳期不可早用滋阴润肺之品,以防痰火不清,病程迁延难愈。

一、中成药剂

主方:桑白皮汤加减。

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