高血压降压指标到底是微微?请听权威行家解读

2020-01-21 20:22 来源:未知

每年的10月8日是全国高血压日,以唤起全社会对高血压严重危害的重视。在高血压防治方面,几代人孜孜不倦的努力使我国高血压防控有了长足进展。事物的发展是不断向前不断修正的过程,因此,对某些问题的看法仍在探讨争论中。

由于近年来多项研究发现,强化降压对预后有不良影响,当前高血压降压目标趋于宽松化,JNC8甚至建议60岁的一般高血压患者收缩压降低<150mmHg,包括糖尿病或慢性肾脏病患者在内高危高血压患者的血压目标值均定为140/90mmHg。

备受瞩目的SPRINT研究,近日在2015美国心脏协会年会上正式发布结果。这是第一个向高血压目标值发起挑战的研究,而且获得惊人的结果对于心血管高危患者而言,收缩压低于120mmHg更合适。关于该项研究,赞成声和否定声此起彼伏。有的专家担心, 120mmHg的强化降压目标一旦确立,将让医生和病人压力倍增;也有不少专家认为,该项研究是由美国国立卫生研究院等机构发起的独立研究,设计严谨、科学、样本量大,具有里程碑意义。如何理性客观地看待SPRINT研究?我国医生在防控高血压方面该怎么做?记者为此采访了北京安贞医院副院长、著名心血管病专家周玉杰教授。

高血压与糖尿病均为重要的心血管危险因素,二者并存时动脉粥样硬化性心血管疾病的风险进一步增高。积极的降压治疗可以显著降低糖尿病患者心血管事件风险,较低的血压目标值可能对卒中高风险患者有益。

近日,由美国NIH支持的SPRINT研究结果公布,引发了行业内、外对高血压降压目标值的热烈讨论。SPRINT研究发现,在心血管病风险增加或合并慢性肾脏病的50岁以上高血压患者中,与收缩压降压目标140mmHg者相比,降压目标120mmHg者发生心血管事件的风险降低约1/3,死亡风险降低约1/4。

然而,由美国NIH支持的SPRINT研究结果甚至对传统降压目标值140mmHg提出了质疑。

高血压新靶点找到了吗?

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SPRINT研究共纳入9300多例50岁以上的高血压患者,2010-2013年,受试者被随机分为两组,一组收缩压目标值140mmHg,平均服用2种降压药,另一组收缩压目标值120mmHg,平均服用3种不同的降压药。由于初步研究结果非常明显,这项研究被提前终止。

SPRINT研究发现,在心血管病风险增加或合并慢性肾脏病的50岁以上高血压患者中,与收缩压降压目标140mmHg者相比,降压目标120mmHg者发生心血管事件的风险降低约1/3,死亡风险降低约1/4。

北京安贞医院副院长 周玉杰

1、糖尿病人血压应降到多少?

许多大样本临床试验和流行病学研究表明,血压水平愈高,心脑血管病发生危险愈大。收缩压每升高10~12mmHg或舒张压每升高5~6mmHg,卒中危险就增加30%~40%。即使非高血压人群中,通常的血压升高与心脑血管事件之间仍然存在着连续的相关性,而并没有一个明显的最低阈值。

NIH主任认为,这项研究会影响未来循证临床指南的更新。

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多数糖尿病患者的血压应降到130/80 mmHg以下。近年来,欧洲和美国先后更新的高血压或糖尿病指南,均放宽了糖尿病患者的血压控制目标,由原来的<130/80 mmHg放宽到<140/80~90 mmHg不等。其理由是迄今并无可靠证据证实,将糖尿病患者血压降到130/80 mmHg以下可以使患者更多获益。

其实,有关血压目标值的争论从未停止过,此前强化降压饱受诟病。其中,与SPRINT研究在设计上相似的ACCORD试验表明,对于高危患者,强化降压不但不能显著降低心血管事件风险,反而增加了严重不良事件的发生率。

许多大样本临床试验和流行病学研究表明,血压水平愈高,心脑血管病发生危险愈大。收缩压每升高10~12mmHg或舒张压每升高5~6mmHg,卒中危险就增加30%~40%。即使非高血压人群中,通常的血压升高与心脑血管事件之间仍然存在着连续的相关性,而并没有一个明显的最低阈值。

在寻找降压目标上又进一步

但是,上个月刚刚颁布的2017年美国高血压指南重新将糖尿病患者的血压控制目标下调为<130/80 mmHg。由此可见,对于糖尿病患者的血压管理,在国际上仍存在一定争议。由于不同国家和地区的疾病流行病学特征及遗传学背景存在很大差异,因而指南性文件的制定也必须结合本国的特点,不应简单地照搬任何其他国家的指南。

谨慎解读SPRINT研究结果

此前强化降压饱受诟病。例如INVEST研究、ONTARGET试验、VALUE研究和TNT试验的事后分析均支持,最适收缩压水平在130~140mmHg左右,进一步降低则有风险。ACCORD试验则表明,对于高危患者,强化降压不但不能显著降低心血管事件风险,反而增加了严重不良事件的发生率。

我认为这项研究具有重要意义,因为人类需要靠临床试验指导临床实践。这个试验选择的人群非常大,是一个前瞻性、随机对照、单盲的多中心试验。它的突出特点是多学科交叉,分成了很多亚组,SPRINT只是其中一个亚组,还有肾脏病、老年性痴呆等亚组结果尚待公布。

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郭艺芳河北省人民医院

但这几项研究是事后分析,而SPRINT研究为预设样本量的比较不同降压目标值的随机对照研究,究竟情况如何,还要等公布试验结果之后才可知晓。

按照SPRINT研究设计,不管什么情况,降压目标一律要降到120mmHg。这就等于直接挑战现行的高血压标准。该项试验设置的复合终点有四个和心血管事件有关,它们是心肌梗死、急性冠脉综合征、心衰及心血管死亡。这些都是非常重要的因素,直接影响病人的结局。

例如,在欧美国家居民中,高血压引起心肌梗死和脑卒中的比例大约是1:1,但我国是1:5,因此降低脑卒中风险是我国高血压防治的主要任务,我国高血压防治的重点也应该与欧美国家有所不同。近年来日本以及我国台湾地区更新的高血压指南,均继续推荐将糖尿病患者的血压控制在<130/80 mmHg,黑人国际高血压协会指南也沿袭了这一较低的血压目标值,正是考虑到相应区域或人群的卒中风险较高、而适度严格的血压控制策略有助于最大程度的降低卒中风险。

这一研究再次提示,积极有效的降压治疗对于改善患者预后具有积极意义。这一结论固然值得重点关注与深入分析讨论,但在目前阶段,对此研究结果应该采取非常谨慎的态度去对待。

SPRINT研究即使公布,也并不意味着对收缩压较高的患者进行药物治疗时可以毫无顾忌,也要警惕当舒张期降低超过临界点时,心血管风险的增加。

SPRINT结果也挑战了著名的ACCORD试验。后者的研究对象是糖尿病合并高血压的病人,其结果发现,强化降压复合终点事件的发生率没有下降,这意味着医生和病人降压越积极越不好。SPRINT则突出了医疗的作用,积极的治疗能得到一个很理想的结果。总之,SPRINT试验的意义、提出的新的降压目标值以及得到的结果,是非常鼓舞人心的。我们临床医生和病人找到新的目标,也找到新的依据。关键是我们怎么用好这个结果。

近年公布的研究结果主要包括ACCORD降压试验以及SPRINT研究。虽然ACCORD研究显示将患者血压降至119/64并未降低糖尿病患者主要复合终点事件风险,但该组患者卒中风险降低41%。SPRINT研究则显示将心血管高危人群血压降至121.5mmHg可以大幅降低主要复合终点事件风险以及全因死亡率和心血管死亡率。虽然SPRINT研究除外了糖尿病患者,但仍然能够为心血管高危人群的降压治疗提供重要信息。据此,预期新版中国高血压防治指南中继续将<130/80 mmHg作为糖尿病患者的血压控制目标。

第一,SPRINT研究的详细数据尚未完全公布,仅凭研究者初步公布的部分终点获益难以得出最终结论。通过对受试者详细信息、特别是不同亚组,如年龄、性别、血压水平、既往治疗史、并存疾病或危险因素情况、高血压病程等,患者特征以及两组之间安全性指标与不良反应事件进行深入分析,方能得出更为肯定的结论。因此,目前断定将高血压患者血压降至<120mmHg优于<140mmHg尚为时过早。

河北省人民医院郭艺芳教授强调,不能过度解读SPRINT研究,也不能将该研究结论简单地推广至所有高血压患者。

当然,高血压靶点不是一个试验就能改变的。如果让我回答高血压新靶点找到了吗,140还是120?我的答案是,我们离这个目标越来越近了。科学就是在争议中发展,但一定是离真理越来越近。

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第二,任何单项临床研究都难以对疾病的治疗决策产生根本性的影响。即便本研究证实血压目标值<120mmHg的确优于<140mmHg,也只能为强化降压理念增加一个砝码,而不会引起指南的根本性改变。

SPRINT研究共纳入9300多例50岁以上的高血压患者,2010-2013年,受试者被随机分为两组,一组收缩压目标值140mmHg,平均服用2种降压药,另一组收缩压目标值120mmHg,平均服用3种不同的降压药。

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2、老年人或冠心病患者咋办?

第三,本研究受试者排除了糖尿病、大量蛋白尿、有卒中病史、终末期肾病及近期发生急性冠脉综合征或因心衰住院等高危患者,故其结论不能简单推广至所有高血压患者。对于已经发生明显靶器官损害者,在降压治疗过程中应避免血压过度降低。

由于初步研究结果非常明显,这项研究被提前终止。据悉,这一研究结果将在数月内正式发表。

SPRINT试验并非尽善尽美

对这些患者应采取适度宽松的降压治疗策略,将<140/90 mmHg作为其目标值更妥,高龄、多种靶器官损害或虚弱患者可进一步放宽至<150/90 mmHg。此类患者不应通过药物手段将舒张压降至60~70 mmHg以下,因为现有研究显示,收缩压低于130 mmHg可能不会使患者更多获益;舒张压低于70 mmHg可能会增加死亡率。

已有很多证据提示,对于已发生明显靶器官损害的患者,过于激进的降压治疗可能会增加不良心血管事件风险。

SPRINT试验结果还是给我们带来一些迷惑。这项研究在统计学上得出比较矛盾的结果,如强化降压组没有降低卒中事件。这也说明医学的统计结果对临床的指导是在不断发展的、动态的、受入选人群所影响。另外,复合终点设置的指标比较多,影响因素多,可能也会使统计结果产生偏差。

由于老年糖尿病伴高血压的患者,常并存心脑肾等器质性病变,过于激进的降压治疗可能会对患者产生不利影响,因而2016年ADA新指南为其明确了降压药物治疗的血压低限。2010版中国高血压防治指南将<150 mmHg作为老年患者的血压控制目标,并指出对于单纯收缩期高血压患者,当舒张压<60 mmHg时应该慎重而缓慢地降低收缩压。

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